Iacopo Bertini, Maria Rosaria D’Isanto
La sindrome dell’intestino irritabile rappresenta un’importante disfunzione patologica, molto frequente. Nella pratica specialistica gastroenterologica, più di
un terzo dei pazienti presenta disturbi gastrointestinali funzionali e, tra questi, la sindrome risulta la diagnosi più comune.
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Attualmente, si stima che 1 persona su 10 soffra della sindrome dell’intestino irritabile (Irritable Bowel Syndrome, IBS), che comporta una significativa morbilità e costi sanitari molto elevati. La IBS è caratterizzata dalla presenza di disturbi o dolori addominali, spesso associati a disturbi della defecazione (variazioni della frequenza e/o dell’aspetto/forma delle feci), che tendono a migliorare con l’espulsione delle feci. I pazienti con IBS si presentato con stipsi, diarrea o stitichezza alternata a diarrea (alvo alterno). La predominanza dell’uno o dell’altro sintomo ha portato alcuni autori a cercare di classificare i pazienti affetti da IBS in base al sintomo dominante (costipazione, diarrea e forme miste), anche se la sintomatologia, a volte, è variabile e intermittente, cambiando da un sintomo predominante a un altro.
Al contrario, i disturbi o dolori addominali ad andamento continuo, non correlati alla defecazione o indotti da mestruazioni, minzione o attività fisica, difficilmente sono attribuibili a IBS.
Meteorismo e distensione addominale visibile
Il “gonfiore”, inteso come sensazione soggettiva di addome disteso, e la distensione addominale, oggettivo aumento della circonferenza addominale, sono due disturbi molto frequenti nella popolazione generale e soprattutto riferiti dai pazienti con IBS. In questi casi non è presente un’alterazione organica come ad esempio un’infiammazione della parete intestinale o un’ostruzione meccanica alla progressione del pasto, ma la funzione del tratto gastroenterico, sia motoria, sensitiva o metabolica, è alterata. La localizzazione del gonfiore spesso può essere, per il paziente, di difficile individuazione; tuttavia, questo non è considerato un sintomo essenziale per la diagnosi di IBS. Il dolore spesso è diffuso, con variazioni di intensità, e può verificarsi in qualsiasi quadrante addominale anche se, più tipicamente, si localizza ai quadranti inferiori; può essere aggravato dall’assunzione di cibo ed è comune un’esacerbazione del dolore in associazione ad eventi stressanti. La distensione addominale visibile è caratteristica, in particolare nelle donne, ma meno comune del gonfiore. Per il paziente il termine “gas” può significare eccesso di meteorismo, dolore, flatulenza o addirittura reflusso: è quindi importante chiedergli di spiegare il significato dei termini che sta usando per descrivere i propri sintomi.
Sintomi non colici
Esistono poi tutta un’altra serie di disturbi che non originano nel tratto intestinale (disagio epigastrico, dispepsia, cefalea, stanchezza cronica, aumento della frequenza o urgenza urinaria, ecc.) di cui alcuni non hanno un valore diagnostico riconosciuto e che citiamo per completezza d’informazione ma su cui non ci soffermeremo.
IBD e IBS
I sintomi tipici della IBS sono comuni nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD, Inflammatory Bowel Diseases) documentate in remissione. Dal punto di vista clinico, IBS e IBD possono, in alcuni casi, condividere i sintomi ed essere difficili da distinguere. I sintomi di IBS sembrano essere maggiormente prevalenti prima che venga formulata una diagnosi di IBD.
Fattori di rischio
Il fattore di rischio più accertato per la IBS è la gastroenterite batterica. Il rischio di una IBS post-infettiva sembra aumentare in caso di depressione, in associazione a eventi stressanti e in soggetti ipocondriaci, sesso femminile, giovane età e durata prolungata della diarrea dopo l’attacco iniziale. Anche la virulenza dei batteri può essere importante, ma la IBS può anche seguire un’enterite non batterica, come una gastroenterite virale o l’infezione da Trichinella o Giardia. Altri fattori di rischio per la IBS includono l’uso di estrogeni in pre- e post-menopausa, una recente terapia antibiotica, un’intolleranza alimentare, sintomi somatici extraintestinali e una scarsa qualità di vita.
Fisiopatologia e cause dell’IBS
È ragionevole ipotizzare che siano diversi i fattori che interagiscono uno con l’altro nel determinare l’IBS. Come primo fattore, l’intestino sembra più sensibile del normale a stimoli fisiologici come la distensione del viscere o il pasto; in secondo luogo, l’attività motoria sembra essere inefficace nell’espellere il gas normalmente prodotto della fermentazione dei residui di cibo che raggiungono il colon. C’è poi da considerare che un microbiota alterato può condizionare l’efficacia dei processi fermentativi. Le alterazioni di queste funzioni diventano più evidenti quando il pasto è ricco di fibre e substrati fermentabili, i cosiddetti FODMAPs (vedi sotto), che anche nei soggetti normali aumentano la produzione di gas nel colon.
A questi fattori si potrebbe aggiungere una risposta alterata della muscolatura del diaframma e della parete addominale in seguito allo stimolo indotto dalla distensione addominale.
Ruolo del cibo
Intolleranza o allergia al grano
Nei Paesi occidentali vengono consumate importanti quantità di frumento, di cui il 10-15% non è digerito dagli enzimi umani. Esiste una crescente evidenza dell’esistenza della “sensibilità al grano non celiaca” come entità clinica distinta ma sui cui sono necessarie altre ricerche prima di poter dare risposte certe.
Malassorbimento degli zuccheri
I sintomi di IBS possono essere confusi con quelli dell’intolleranza al lattosio. La prevalenza dell’intolleranza al lattosio dipende dall’etnia: viene descritta una prevalenza del 10% nelle popolazioni del nord Europa, del 40-60% nelle popolazioni di origine asiatica, del 90% nei cinesi e del 60-80% negli africani. Nel deficit di lattasi acquisito, processo “naturale” che avviene nel corso degli anni, durante cui l’organismo perde progressivamente la capacità di produrre la lattasi e quindi di digerire il lattosio, si osserva una certa capacità residua di digerire piccole quantità di lattosio; quindi, se la quantità di lattosio ingerita è minima/piccola non si avvertono sintomi. Solo se un paziente intollerante al lattosio ne ingerisce regolarmente quantità elevate l’intolleranza al lattosio può spiegare i sintomi di IBS.
Il malassorbimento del fruttosio e del sorbitolo potrebbe contribuire allo sviluppo dei sintomi di IBS in alcuni pazienti; tuttavia, è improbabile, poiché la prevalenza nei pazienti con IBS è simile (circa il 30%) alla popolazione normale.
Fattori psicologici
La depressione, l’ansia e la somatizzazione sono le condizioni psichiatriche che più frequentemente coesistono con la IBS; lo stress protratto potrebbe dunque essere importante sia nell’insorgenza che nella persistenza di IBS. L’ansia e la depressione, invece, più che la causa potrebbero verificarsi secondariamente alla produzione di citochine infiammatorie, come conseguenza dell’insorgere di IBS.
Fattori genetici
Limitate, ma crescenti, evidenze indicano almeno una minima componente ereditaria nei soggetti con IBS. Si nota infatti una tendenza a una maggiore incidenza di IBS in alcune famiglie soprattutto nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, anche se i fattori ambientali hanno probabilmente un ruolo più decisivo.
Dieta e stile di vita
Dieta Low-FODMAP per la IBS
L’acronimo FODMAP sta per “fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols” (“oligosaccaridi, disaccaridi e monosaccaridi fermentabili e polioli) ed identifica molecole scarsamente digeribili e/o assorbibili nel piccolo intestino, che vengono rapidamente fermentate dalla flora batterica con formazione di gas (meteorismo), flatulenza, crampi, stipsi, diarrea e altri sintomi tipici della IBS. Alimenti ad alto contenuto di FODMAP comprendono frutta (per es. ciliegie, prugne, pesche), dolcificanti artificiali, verdure come broccoli, germogli, cavoli, piselli e legumi in generale.
Questa proposta dietetica prevede una prima fase in cui viene ridotto il consumo di alimenti con un’elevata presenza di FODMAP, in particolare lattosio, fruttosio, fruttani, galattani e polialcoli (sorbitolo, mannitolo, maltitolo, xilitolo), una reintroduzione graduale degli stessi e una fase finale di personalizzazione del piano alimentare. Alcuni oligosaccaridi, fra cui frutto-oligosaccaridi, mono e disaccaridi, sono osmoticamente attivi nel lume intestinale, ne modificano l’assorbimento e, arrivati nel piccolo intestino distale e al colon prossimale, incrementano fenomeni di fermentazione che possono irritare o lesionare l’epitelio e di conseguenza ridurre la sua funzione di barriera.
Analoga azione sarebbe svolta dai polioli, contenuti ad esempio nella maggior parte dei prodotti cosiddetti “senza zucchero”, cioè edulcorati artificialmente. Questo tipo di dieta riduce la pressione osmotica nel lume intestinale, con conseguente diminuzione dell’acqua intraluminale e, quindi, delle scariche diarroiche. La ridotta fermentazione inoltre riduce il meteorismo e di conseguenza il dolore e il disagio addominale; tuttavia, un’eccessiva riduzione di frutta e di alcuni vegetali, e di conseguenza di fibre introdotte con la dieta, può portare ad un peggioramento o comunque ad un mancato miglioramento della stipsi, quando presente, nel medio-lungo periodo. La dieta low-FODMAP, se ben impostata, dovrebbe fornire un apporto di fibra normale e non ridotto. Dalla letteratura sta emergendo, infatti, che la riduzione dell’assunzione di fibre, inulina e FOS può determinare un’alterazione del microbioma intestinale, con riduzione della massa batterica totale e di conseguenza della produzione di butirrato, fattore trofico importantissimo per la mucosa intestinale.
Le tipologie di frutta e verdure da preferire, facendo attenzione a non andare oltre le porzioni previste dalle linee guida, sono: fragole, banane, uva, melone, kiwi, agrumi, carote, germogli di soia, zucchine, melanzane, indivia, pomodori e cetrioli, anche se (è bene dire) che questi criteri di inclusione/esclusione devono essere valutati insieme al paziente, che potrebbe avere risposte diverse sia in positivo che in negativo.
Per questi motivi, quindi, si raccomanda di limitare la fase di restrizione a sole 4 settimane, periodo di tempo sufficiente ad ottenere un miglioramento dei sintomi per la maggior parte dei pazienti e, allo stesso tempo, non troppo lungo da far sì che un ridotto apporto di fibre possa alterare, in negativo, il microbiota.
Una volta migliorati i sintomi, sarà necessario reintrodurre gli alimenti, precedentemente evitati, in modo graduale, per un periodo di circa 6-10 settimane.
Nell’ultima fase, di mantenimento, i cibi contenenti FODMAPs devono essere reintrodotti stabilmente, per aumentare e variare le scelte alimentari, facendo attenzione a non superare la “soglia” individuale di tolleranza del paziente.
Seppur molto studiato e pubblicizzato, c’è da dire che ancora non è chiaro se questo tipo di protocollo sia effettivamente superiore nei confronti del trattamento dietetico standard, normalmente utilizzato per questi pazienti, così come se una riduzione prolungata di molti alimenti ricchi di fibre potenzialmente benefiche possa essere uno svantaggio per la salute…