*Veronica Apostoli, Fabio Fumagalli, Mario Dell’Agli
GREEN THERAPY: EVIDENZE E POTENZIALITÀ IN AMBITO MEDICO
* Veronica Apostoli, Fabio Fumagalli, Mario Dell’Agli
Le malattie croniche degenerative caratterizzano la nostra epoca e la nostra società. Se la guarigione per esse non è ancora possibile, la cura dei sintomi e il controllo delle complicanze rappresenta il cardine degli interventi sanitari. Nel corso degli anni l’approccio farmacologico ha mostrato alcuni limiti: costi enormi nella ricerca di nuove terapie, tempi lunghi per sviluppare poche molecole veramente innovative, una sovra produzione di farmaci analoghi a quelli già disponibili (Marcie, 2009). Anche la visione organicistica della medicina ha evidenziato limiti: scarsa attenzione alla prevenzione, rapporto “distratto” con il malato, medicina difensiva, ecc. (Borghi, 2011). Contemporaneamente molti operatori hanno individuato uno spazio alla “care” intesa come prendersi cura dei bisogni di una persona malata, evento fondamentale per una nuova visione della medicina. All’interno della care sono stati proposti e quindi sviluppati una serie di interventi non propri della farmacologia convenzionale ma che appartengono a terapie definite alternative o complementari. Queste modalità sono state considerate spesso lontane dagli standard medici occidentali e hanno faticato non poco a essere accettate, almeno in parte, dagli operatori. Un altro passaggio importante è rappresentato dalla nascita e dall’affermazione dell’EBM (Evidence Based Medicine) (Guyatt, 1991). La dimostrazione degli esiti (outcomes) ottenuti in termini di miglioramento della salute non riguardano solo le classiche terapie farmacologiche, ma rappresentano uno standard di riferimento anche per quegli approcci non farmacologici come gli interventi comportamentali, ambientali, psicologici.
In letteratura sono presenti diversi lavori scientifici relativi all’utilizzo di diverse specie vegetali in ambito sanitario. La terminologia relativa all’interazione tra piante e salute utilizzata è molto varia: green therapy, garden therapy, o healing gardens, horticultural therapy, nature-assisted therapy; ciò sottintende una gamma di modalità anche molto diverse tra loro, per esempio l’uso dell’aromaterapia, o l’uso visivo del paesaggio verde, la cura delle aree verdi o degli orti (Annerstedt et al., 2011).
In questo articolo saranno presi in considerazione i risultati ottenuti attraverso differenti modalità, in particolare nelle demenze, approfondendo gli aspetti di progettazione e di scelta delle specie vegetali utilizzate nella green therapy, in particolare nelle demenze.
Quando il giardino diventa terapeutico
L’ipotesi che le persone abbiano un’innata tendenza all’affiliazione con la natura è descritto in letteratura con il termine “biofilia” (Frumkin, 2001). Nella maggior parte delle culture, presenti e passate, si può osservare un comportamento che riflette una passione per la natura. Per esempio pitture tombali dell’antico Egitto, così come resti trovati tra le rovine di Pompei, dimostrano che le persone arredavano la casa e curavano i giardini più di 2.000 anni fa. Il giardino è sempre stato presente nella storia della medicina a partire dal Medioevo, quando i monaci coltivavano le erbe officinali per l’infirmarium, che ospitava gli ammalati, per l’hospitale pauperum, destinato ai poveri e ai pellegrini e per l’edificio riservato agli ospiti più ricchi e illustri. Gli spazi verdi nei luoghi di cura si sono conservati fino al secolo scorso, in particolare nei sanatori, ma anche nei grossi centri ospedalieri che sono sorti all’inizio del Novecento quando ancora si dava importanza alla vis medicatrix naturae (Borghi, 2011).
A partire dalla seconda metà del ‘900 diversi fattori hanno portato all’abbandono delle aree verdi integrate all’interno delle strutture sanitarie: l’urbanizzazione ha provocato un rapido consumo delle aree verdi disponibili, incrementando il loro costo, mentre esigenze logistiche o di efficienza hanno imposto strutture asettiche e tecnologiche portando addirittura a destinare all’edificabilità le aree verdi presenti nelle strutture sanitarie. La medicina moderna ha “medicalizzato” il rapporto tra la persona, il curante e l’ambiente di cura. Il malato è sempre più sottoposto a indagini diagnostiche e terapie, condizionato da dispositivi medici che ne limitano i movimenti, curato in spazi spesso ridotti, asettici, in cui la presenza “del verde” è per lo meno considerata potenzialmente pericolosa ai fini delle possibili contaminazioni batteriche e, quindi, da evitare.
Ma la tendenza ad aggiungere elementi della natura anche dove le aree artificiali tendono a rimuovere l’ambiente naturale è, presumibilmente, una risposta alla qualità biofila della mente umana (Grinde et al., 2009), qualità irrinunciabile e innata. Così, negli ultimi venti anni si è riscoperta l’importanza degli spazi verdi nei luoghi di cura. All’inizio più come esigenza decorativa per “impressionare” favorevolmente “il cliente” (Borghi, 2011) poi come fattori di integrazione terapeutica.
Quando l’orto diventa terapeutico
La “Ortoterapia” (da horticultural therapy) è cugina della ben più famosa “pet therapy”, basata sull’utilizzo dei piccoli animali domestici. L’ortoterapia nasce negli Stati Uniti, dove già da una quindicina di anni è studiata e praticata, ma è ampiamente diffusa anche in Canada, in Australia e, più recentemente, in Giappone. In Europa è utilizzata soprattutto in Germania e in Inghilterra (Relf, 1998).
Occorre prestare attenzione a non confondere l’ortoterapia con una qualsiasi pratica finalizzata al raggiungimento di un generico benessere. L’ortoterapia si applica a determinate categorie di disabilità o di disagio psichico, fisico, sociale, (handicap fisici e psichici, malattie invalidanti, invecchiamento, tossicodipendenze, reclusione, ecc.), per le quali la pratica del giardinaggio o la semplice visione di un paesaggio hanno sortito effetti benefici, osservabili clinicamente e capaci di ridurre una forte situazione di difficoltà o di limitazione psico-fisica.
Prendersi cura di organismi vivi, da soli o in gruppo, stimola il senso di responsabilità e la socializzazione; combatte efficacemente il senso di isolamento e di inutilità in persone con handicap fisici molto gravi o negli anziani soli; a livello fisico sollecita l’attività motoria, migliora il tono generale dell’organismo e contribuisce ad attenuare stress e ansia.
Molti studi hanno poi dimostrato che poter godere della vista di un paesaggio verde aiuta a sopportare meglio il dolore, la depressione, e addirittura stimola la ripresa dell’organismo in fase di convalescenza (Rappe, 2005).
Nei Paesi dove l’ortoterapia si è ormai guadagnata il crisma della scientificità, la progettazione di paesaggi, giardini e aree verdi secondo criteri precisi e ben definiti, realizzata con la collaborazione tra architetti del paesaggio e ortoterapisti, è già una realtà. Dimensioni e orientamento del parco, presenza o meno di ostacoli, scelta delle piante più adatte, scelta degli strumenti di giardinaggio adeguati, costruzione di rampe per sedie a rotelle sono i compiti che spettano ai progettisti in vista dell’utilizzazione dell’area a fini terapeutici. I gardens nascono presso case private, scuole, ospizi, carceri, ospedali, centri educativi per giovani a rischio, ospedali psichiatrici, case famiglia, ma anche presso l’orto botanico cittadino o la società di orticoltura locale.
In Italia la strada è ancora tutta da percorrere: non esiste ancora un parco progettato ex novo secondo i criteri dell’ortoterapia (quello che c’è è stato realizzato utilizzando parchi e aree verdi preesistenti), e i diversi giardini Alzheimer, che, fortunatamente, stanno prendendo piede, sono, di solito, all’interno di case di cura e strutture residenziali. Tuttavia qualcosa inizia a muoversi (è curioso pensare a un tale ritardo, se pensiamo che il nostro Paese è stato il primo a progettare il paesaggio, tra il ‘400 e il ‘500) (Wichrowski et al., 1998).
Le evidenze a sostegno della riduzione dell’agitazione nei pazienti con demenza
Un giardino progettato e realizzato con percorsi continui, senza barriere o porte chiuse, è un elemento terapeutico che contribuisce a ridurre l’ansia, il vagabondaggio finalistico (wandering) e l’affaccendamento continuo. In uno studio osservazionale prospettico Detweiler et al. (2008) hanno studiato gli effetti del comportamento in un gruppo di 34 pazienti con demenza residenti in una struttura in cui era stato creato uno spazio verde dedicato. Il comportamento fu studiato utilizzando la scala di Coehn-Mansfield (Cohen-Mansfield et al., 1989) che indaga la frequenza di 29 aspetti caratteristici dell’agitazione, aggressività, ansia, rabbia, ecc. Nello studio sono stati valutati anche il numero di incidenti occorsi ai pazienti (cadute, infortuni, traumi), la necessità di farmaci somministrati “al bisogno” per ridurre gli episodi di agitazione o di aggressività e le opinioni degli operatori e dei caregivers (termine che indica “colui che si prende cura”, in genere i familiari). I risultati mettono in luce un punteggio più basso della scala di Coehn-Mansfield e un minor ricorso a farmaci rispetto al periodo in cui il giardino non era presente. L’opinione dei caregivers e degli operatori era che l’utilizzo del giardino riducesse i disturbi comportamentali inappropriati, migliorasse il tono dell’umore e la qualità di vita dei pazienti.
Un altro studio osservazionale (Vuolo, 2003) ha portato a risultati simili. Un gruppo di 53 residenti di una struttura assistenziale per demenza fu valutato per la presenza di comportamenti disturbanti sempre attraverso la scala di Coehn-Mansfield. Lo stesso strumento è stato utilizzato settimanalmente durante i tre mesi di durata dello studio. Benché la riduzione del punteggio complessivo sia stata clinicamente rilevante, non è stata raggiunta la significatività statistica e pertanto, l’Autrice consiglia la ripetizione dell’indagine con un campione più numeroso.
Un studio randomizzato con un gruppo di controllo (Luk et al., 2011) ha, più recentemente, utilizzato due gruppi di pazienti affetti da demenza: a un gruppo era consentito l’acceso alle aree verdi per 30 minuti, due volte alla settimana, per 6 settimane consecutive. Un altro gruppo, simile per caratteristiche al gruppo sperimentale, era invece coinvolto in attività socializzanti della stessa durata e frequenza come la costruzione di origami, puzzle, disegno, produzione di collage. Sono state valutate, prima e dopo i differenti interventi, la memoria attraverso il test MMSE (Mini Mental State Examination) (Folstein et al., 1975) e i disturbi del comportamento con la scala di Coehn-Mansfield. Anche in questo caso, come nel precedente, i risultati differenti nel loro insieme non raggiungono la significatività statistica. Tuttavia, suggeriscono gli Autori, si rileva un trend in diminuzione dei comportamenti fisici non aggressivi nel gruppo che aveva accesso all’area verde.
Le “terapie” nelle demenze: l’importanza dell’ambiente
Bisogna precisare che il termine “demenza” indica una disfunzione delle informazioni intellettive acquisite durante la vita, quali la memoria (a breve e lungo termine) e almeno una tra le seguenti capacità: linguaggio, orientamento spazio-temporale, capacità critica e pensiero, con conservazione dello stato di coscienza vigile. Nella malattia di Alzheimer, un particolare stato di demenza, è il sistema colinergico a essere ritenuto particolarmente compromesso. Si è pertanto cercato di sintetizzare farmaci in grado di ripristinare adeguati livelli di acetilcolina (Ach). Fino a oggi sono state sintetizzate molecole in grado di inibire l’acetilcolinesterasi (ChE), l’enzima fisiologicamente preposto alla degradazione (idrolisi) dell’acetilcolina nelle sinapsi, allo scopo di prolungarne la disponibilità e l’attività. Tuttavia questi farmaci, fra i pochi oggi disponibili per la cura della patologia, così come altri farmaci per la cura di demenze di varia natura, hanno dimostrato esiti contraddittori ed effetti collaterali talora anche gravi.
Per questo motivo allo stato attuale, le varie modalità di approccio non farmacologico (vedi tabella 1) dovrebbero essere maggiormente considerate nel trattamento dei disturbi del comportamento, soprattutto nelle prime fasi, e il trattamento con antipsicotici, tradizionali o atipici, andrebbe riservato solo ai pazienti con demenza e disturbi comportamentali che non hanno risposto a interventi non farmacologici. I sintomi che rispondono maggiormente agli interventi non farmacologici sembrano essere apatia, depressione, vagabondaggio e irrequietezza motoria, domande e gesti ripetitivi.
Il presupposto teorico del trattamento non farmacologico dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza sta nel fatto che i disturbi riflettono le modificazioni negative (prodotte dalla degenerazione cerebrale), dell’interazione del paziente con le persone e gli oggetti del suo ambiente (Fagherazzi et al., 2009).
Sulla base della convinzione generale, testimoniata a tutti i livelli di assistenza, è la capacità dell’ambiente di modificare le abilità funzionali e il comportamento del malato di demenza. Fin dagli anni ‘80 in molti paesi occidentali sono sorte strutture speciali dette Dementia Units con caratteristiche speciali (vedi tabella 2) (Mori et al., 1995; Valla, 2002)
L’utilizzo di spazi verdi per la malattia di Alzheimer: giardini e orti
Le osservazioni relative al fatto che le modifiche ambientali rappresentavano un’opportunità nel controllo dei sintomi delle demenze hanno portato nel nostro Paese allo sviluppo di strutture apposite note come “Nuclei Alzheimer”. In Italia l’attenzione rivolta alla tematica sull’ambiente protesico è recente, in quanto risale al 1994-95, biennio in cui è stato formulato il primo Progetto sperimentale Alzheimer, curato dalla Regione Lombardia, seguita, negli anni successivi, anche dalle Regioni Piemonte, Emilia Romagna e Toscana. Associato alle modificazioni della struttura di degenza, compare per la prima volta lo studio di aree verdi studiate in maniera specifica per il malato di demenza, conosciute con il termine di “Giardino Alzheimer”.
L’importanza terapeutica del giardino è stata sostenuta in Italia da Francesco M. Antonini (geriatra) e all’estero da Moyra Jones (terapista occupazionale) e da Pierre Vellas (gerontologo). Antonini sostiene la tesi della terapeuticità dei giardini progettati a misura di malato di Alzheimer, in quanto la vita all’aperto non solo consente una maggiore libertà di azione e di movimento rispetto a quella possibile esclusivamente all’interno di un’abitazione, ma contribuisce anche a mantenere un relativo grado di autonomia, senza creare costrizioni e relativo stress al malato e al caregiver. Egli è solito ricordare come in passato gli anziani affetti da demenza continuassero a svolgere la propria vita nei campi o nell’aia senza alcun problema, sentendosi oltre tutto ancora utili. Allora, la patologia di Alzheimer non era quasi mai diagnosticata e i segni della malattia venivano attribuiti al naturale processo dell’invecchiamento. Ancora oggi, in alcuni villaggi dell’Africa centrale, la demenza di Alzheimer è ignorata, in quanto l’ambiente di stampo agricolo e le abitudini sociali legate a ritmi naturali non determinano tensioni fra le esigenze degli anziani dementi e quelle della comunità (non esistono nei ritmi biologici di tali comunità, per esempio, scadenze o orari da rispettare, né le rigide regole di vita che impone un ambiente cittadino). La demenza, dunque, non viene vissuta come una malattia, ma è inserita nel normale processo dell’invecchiamento. Anche nelle campagne toscane si assiste ancora a fenomeni di questo tipo: Antonini usa citare il caso di un floricoltore di Pescia che, seppure affetto da demenza, ha continuato fino alla fine della sua vita a lavorare nell’azienda di famiglia, passando la sua giornata nella serra e continuando a osservare i suoi ritmi abituali. Per questo Antonini insiste sull’opportunità che il giardino Alzheimer sia dotato di un’area da destinare alla cura dell’orto, attività che non comporta il coinvolgimento delle facoltà mentali, mentre – e i risultati lo attestano – favorisce nel malato il recupero dell’autostima.
Sulla base di questa osservazione si è sviluppata una teoria che fonda i suoi assunti sugli effetti terapeutici della cura dell’orto, la cosiddetta ortoterapia. A Monza, dove è sorto un Giardino sperimentale per anziani ad autonomia limitata, è in atto un progetto volto a validare gli effetti benefici dell’ortoterapia e i primi risultati hanno confermato le valenze terapeutiche di tale attività sul paziente demente.
Il giardinaggio, quindi, può offrire una stimolazione appropriata attraverso l’uso dei cinque sensi: vista, udito, olfatto, tatto, gusto. L’idea di un giardino terapeutico dedicato al malato di Alzheimer tiene conto di queste considerazioni e cioè del fatto che, soprattutto per quegli anziani che hanno vissuto in campagna, continuare a muoversi nello stesso contesto, con i medesimi ritmi di vita e con le stesse abitudini, può migliorare la qualità di vita del malato, favorendo l’autostima e la consapevolezza di sé. Ciò non toglie che un’esperienza a contatto con la natura possa procurare benessere anche per malati provenienti da altre realtà sociali. Tuttavia non esiste ancora una codifica precisa delle caratteristiche progettuali che il giardino Alzheimer deve rispettare. Questi giardini, secondo i gerontologi, devono essere facilmente accessibili, offrire libertà di movimento (si pensi alla tendenza di questi malati al vagabondaggio), garantire la massima sicurezza. (vedi tabella 3).
Percorsi ad anello che legano esterno ed interno permettono ai malati di muoversi senza sentirsi costretti all’interno di un confine e senza doversi porre il problema della scelta fra interno ed esterno. Lo spazio esterno va allestito con punti di riferimento per permettere l’orientamento, per promuovere un senso di familiarità e per sostenere la memoria. Inoltre, deve consentire attività che impegnino il malato con gradi diversi di abilità. Di solito queste aree verdi sono pensate come parte di un nucleo dedicato, ma è stato anche ipotizzato di attuarle all’interno del contesto urbano vero e proprio, aperte al resto della comunità, ma comunque garanti del requisito della sicurezza. È questa l’idea di Pierre Vellas che sostiene: “Questi giardini sarebbero aperti non solo agli anziani, ma ad amici, parenti e operatori, ma anche quando possibile alla comunità vicina, con parco giochi per i bambini più piccoli”. Effettivamente sembra che gli incontri multigenerazionali, soprattutto con i bambini, abbiano un effetto positivo sugli anziani colpiti da demenza di Alzheimer, in quanto trasmettere il proprio patrimonio di esperienze di vita alle nuove generazioni è un’occasione per rafforzare l’autostima e la consapevolezza di sé (Biblioteca della Giunta Regionale Toscana, 2002).
Il “giardino Alzheimer”: le caratteristiche
Localizzazione e dimensionamento: un “giardino Alzheimer” può essere realizzato ovunque, anche su una terrazza, purché rispetti, come già accennato, la prima condizione necessaria: la complanarità tra spazio interno ed esterno. La dimensione complessiva dipende dal numero degli utenti: una metratura accettabile è di 50/100 m2 per utente. Se è troppo piccolo e, quindi, affollato genera confusione nei pazienti; se troppo grande genera ansia e accentua la sensazione dello smarrimento.
Sicurezza e vigilanza: sono fornite dalla corretta individuazione del perimetro, il quale per poter garantire il controllo a vista non deve superare una certa profondità, in riferimento al nostro campo visivo (30-40 m); in base a queste osservazioni possiamo stabilire che per esempio un giardino Alzheimer annesso a una struttura assistenziale con 15-20 ospiti residenti occuperà una superficie compresa tra 750 e 1000 m2. Arbusti e arredi potrebbero anch’essi ostacolare il controllo a vista, per cui si consiglia di localizzarli sul lato esterno del percorso (tra il percorso e il recinto).
Giardino esterno: se realizzato all’esterno dell’edificio e in assenza di preesistenze vincolanti, per esempio in caso di una residenza con l’accesso su un grande parco, si può ritagliare liberamente il perimetro; in altro modo si dovranno tener presenti i vincoli esistenti. In questo caso il recinto può essere costituito da affacci su altri spazi (es. edifici confinanti).
Giardino interno: un giardino Alzheimer realizzato all’interno di una corte o di un chiostro garantisce una spazialità corretta e un’immagine positiva. Se da un lato ha il pregio di essere uno spazio all’aperto pur essendo all’interno dell’edificio e quindi automaticamente protetto, dall’altra ha più vincoli per la composizione planimetrica e non ha possibilità di relazione con l’ambiente esterno.
Semplicità e ordine: il giardino Alzheimer appare come un giardino “normale”, anche i costi di realizzazione e di gestione non si discostano molto dai valori usuali di altri spazi verdi: non ha bisogno di altri artifizi e trova nella semplicità – intesa come essenzialità, ordine e fruibilità – la sua regola compositiva principale. Altre regole che facilitano molto il progetto nella risoluzione dei problemi di sicurezza con l’introduzione di soluzioni creative, sono le seguenti:
– inibire la fruizione di oggetti e servizi potenzialmente pericolosi (luci notturne, attrezzature per irrigazione, strumenti di lavoro, ecc.): nascondere o mimetizzare, quindi non percepibile;
– stimolare la fruizione; evidenziare e quindi rendere percepibile.
Infatti, se pensiamo che i malati di demenza usano solo ciò che riconoscono e percepiscono e non hanno capacità di apprendere e di riconoscere nuovi elementi, è possibile trarre dal quadro dei deficit funzionali e cognitivi numerosi spunti, trasformando una caratteristica negativa in potenzialità risolutiva dei problemi comportamentali indotti da demenza.
Luce-ombra: molto importante è lo studio dell’orientamento del giardino e lo studio delle ombre proiettate durante l’anno da edifici, arredi, elementi vegetali, recinzioni. Un fenomeno che è stato spesso osservato all’interno del giardino è il panico creato da interruzioni di campo, quali il cambio di colore o del disegno del pavimento, che il malato di demenza non interpreta correttamente o percepisce come dislivelli. Sono da evitare il più possibile la proiezione di ombre sui percorsi, sia di elementi vegetali, sia degli elementi inerti per evitare interruzioni di campo, oppure crisi allucinatorie.
Una bella giornata di sole rende più carichi i colori e contrasta le forme, ma rende anche più evidenti eventuali ombre; una giornata nuvolosa è perfetta per le condizioni di luce diffusa e quindi per l’assenza di ombre, ma meno rivelatrice. Il variare della luce durante la giornata e rispetto alle stagioni fa sì che il giardino sia percepito con connotazioni ambientali sempre diverse, stimolando la consapevolezza del tempo che scorre. Per quanto riguarda la conformazione del terreno, si consiglia un andamento pressoché pianeggiante; sono da evitare espedienti paesaggistici come montagnole e collinette.
Il recinto: il giardino Alzheimer deve essere protetto ed è necessario trovare delle soluzioni progettuali, a seconda del contesto di intervento, per trasformare le recinzioni (mura, cancellate) in elementi compositivi che definiscano e supportino lo spazio in maniera funzionale a seconda delle parti di giardino, restituendo un’immagine non coercitiva. Un grande contributo viene fornito dalla vegetazione, in tutta la sua varietà di specie, aiutando a mascherare, mimetizzare e quindi integrare il recinto con il giardino Alzheimer. Il giardino non deve rappresentare il prolungamento all’esterno dei muri interni della struttura, ma deve al contrario rappresentare un’opportunità di integrazione sociale oltre che di ricreazione: deve consentire, se possibile, la vista sul mondo esterno.
Il percorso: è l’elemento generatore e strutturante di tutto il progetto. È unico, sono da evitare biforcazione e incroci e deve sempre tornare al punto di partenza. Nel suo sviluppo rende accessibili tutte le parti funzionali del giardino e realizza una sequenza controllata di stimoli percettivi (colori, suoni, profumi, materiali, forme, attività varie). Passeggiando si incontrano le aree di sosta e alcuni microambienti riparati dal sole, dalla pioggia e dal vento, per svolgere a seconda delle occasioni attività occupazionali, per rilassarsi, per socializzare, incontrare amici e parenti o mangiare all’aperto.
La pavimentazione: il materiale della pavimentazione deve essere sufficientemente uniforme senza cambi di tessitura e di tonalità cromatiche: meglio scegliere tra colorazioni chiare e luminose (da evitare i grigi e i colori cupi in quanto creano poco contrasto col verde del parto circostante). La pavimentazione deve essere omogenea su tutto il percorso ed essere la stessa anche nelle aree di sosta e all’interno degli spazi riparati (gazebo, serra, pergolato) per garantire la continuità di fruizione. Riguardo a eventuali pendenze, dovranno essere molto lievi (il necessario per garantire lo scolo delle acque) per prevenire le cadute. Il materiale della superficie deve aver subito un trattamento antiriflesso e antisdrucciolo per evitare problemi del comportamento. Le misure del percorso dovrebbero avere una larghezza minima di 180-200 cm per evitare che i malati si scontrino arrivando da direzioni opposte.
Bordure: non devono esserci ostacoli o dislivelli tra il percorso e la zona verde: il camminare sull’erba ha una potenzialità terapeutica notevole ed essa va sfruttata appieno. Se invece si vogliono creare dei limiti invalicabili lungo il percorso, questi devono avere almeno un’altezza di 90-110 cm e possono essere realizzati con balaustre, fioriere alte o siepi fitte.
Segnaletica: le bordure possono avere anche una funzione segnaletica con l’utilizzo di composizioni vegetali basse e omogenee per caratteristiche (profumo e/o vista) costantemente presente in un tratto del percorso, suggerendo la posizione nel giardino. Tutta la segnaletica deve realizzarsi attraverso le componenti del giardino, evitando banali espedienti come strisce colorate sui percorsi in quanto potrebbero essere percepite dal malato come un ostacolo da scavalcare.
Aree di sosta: sono di forma e dimensioni diverse a seconda della funzione e del numero di utenti. Sono luoghi dove lo scandire del tempo si realizza attraverso l’esperienza di varie attività che possono andare dalla sosta per contemplare le piante, ad aree dedicate a lavori di giardinaggio, o all’orto stesso. Le aree di sosta dovrebbero avere panchine, preferibilmente lungo il perimetro, sistemate in modo da non disturbare la deambulazione. Un’area di sosta vicino all’uscita della struttura residenziale può essere facilmente trasformata in veranda durante l’inverno.
Orto: è un elemento importantissimo nel giardino Alzheimer. La possibilità di prendersi cura di una pianta deve essere sempre prevista, sia per mantenere le attività procedurali del passato della persona, sia per fornire attività pratiche alla persona.
Illuminazione: la luce non può che essere naturale, anche se si deve prendere in considerazione un’illuminazione integrativa, per poter prolungare di alcune ore la fruizione di alcune parti di giardino. Un eventuale impianto di illuminazione lungo il percorso permetterebbe l’utilizzo anche durante la notte, quando si manifesta il wandering. L’impianto lungo il percorso dovrà essere dotato di punti luce in numero e tipo di illuminazione adeguato a rendere chiaramente e uniformante percepibile il piano del percorso del giardino Alzheimer. (Mori et al., 1995; Valla, 2002).
Il giardino Alzheimer: la vegetazione
La vegetazione è il tessuto connettivo che sostiene tutte le altre attività che si svolgono nel giardino Alzheimer; è occasione di stimolo sensoriale (vista, tatto, olfatto e in parte udito) e soprattutto è strumento delle attività fisiche compatibile con la fase in cui si trovano i malati; inoltre è stimolo per il recupero attraverso il vedere e il rivivere di situazioni già vissute, ma apparentemente dimenticate o, meglio, difficili da evocare senza un solido appiglio pratico. Infatti l’ambiente gioca un ruolo fondamentale poiché nella memoria di ognuno sono ben impressi i segni dei luoghi: l’ambiente domestico, quello della città o del paese in cui si è vissuti, quello dello spazio circostante, cioè il paesaggio, costituito dalle sue componenti antropiche e vegetazionali. Occorre considerare che la maggior parte dei malati di demenza ha vissuto parte della propria vita nelle aree rurali dove, pur in assenza di particolari connotazioni botaniche, la conoscenza delle piante è sensibilmente accentuata. L’obiettivo di rallentare la perdita di memoria, può essere raggiunto riproponendo le immagini dell’ambiente più familiari e comuni, che più probabilmente sono note ai malati. Il paesaggio e la vegetazione in particolare, rappresentano la trama della cerchia ambientale che ha rappresentato l’esperienza storica vissuta e quindi suscettibile di essere nuovamente rappresentata.
D’altra parte la vegetazione contribuisce in modo significativo e a volte determinante a definire o accentuare gli elementi del giardino. La vegetazione svolge diversi ruoli:
– elemento di separazione tra “il dentro” e “il fuori”;
– elemento di delimitazione, quando il paesaggio e lo scenario esterno al giardino possono essere vissuti come elemento di contemplazione;
– elemento di demarcazione di percorsi, quando la vegetazione è modellata per costituire siepi e bordure che indirizzino il movimento entro direttrici ben definite;
– elemento di segnalazione, in presenza di piccole bordure da seguire e non superare;
– elemento prospettico di definizione dello spazio, quando le specie arboree e arbustive vengono scelte per le caratteristiche formali (portamento, compattezza della vegetazione, tessitura del fogliame) in grado di accentuare le caratteristiche dimensionali e prospettiche del giardino, modificando, restringendo o allargando la percezione dello spazio;
– elemento di evocazione storica, se le specie rappresentano i caratteri di paesaggi noti al malato;
– elemento di arredo;
– elemento di stimolazione sensoriale, quando emergono caratteristiche peculiari come colori, odori, caratteristiche tattili delle foglie o di altre piante;
– elemento di riappropriazione del rapporto con se stessi, quando è in grado di mettere il malato in grado di curare l’orto, eseguire lavori di giardinaggio, rinvaso, potatura, innaffio, ecc.
La scelta delle specie vegetali
Alcuni requisiti sono irrinunciabili in considerazione del comportamento di questi malati. Si dovranno evitare tutte le specie che presentino parti della pianta velenose o repellenti o comunque pericolose (per esempio Aesculus hippocastanum, Anemone ssp., Buxus sempervirens, Convallaria majalis, Hedera helix, Jasminum ssp., ecc.). Vanno altresì evitate le specie vegetali che abbiano caratteristiche sgradevoli: spine, foglie acuminate, latice irritante, peli urticanti, ecc. (Abies sp., Araucaria sp., Crataegus sp., Punica granatum, ecc.).
Per quanto riguarda le diverse funzioni si possono di seguito proporre alcune specie appartenenti alle varie categorie in grado di svolgere, meglio di altre, le funzioni individuate. In realtà molte specie possono svolgere più di una funzione, anche in dipendenza della forma di allevamento e della possibilità di impiegare appropriate varietà orticole.
Le funzioni principali che devono fornire le diverse specie si possono elencare in questo modo:
– schermo visivo: attraverso sempreverdi, o comunque con ramificazione fitta tale da realizzare uno schermo anche in assenza di foglie;
– copertura di muri e recinzioni: attraverso specie rampicanti;
– delimitazione: attraverso bordure di taglia bassa (max 25 cm);
– ombreggiatura: con specie a chioma espansa, con attacco dell’impalcatura ad almeno 2.5 m;
– attrazione visiva: con specie colorate di giallo/rosso durante l’autunno; specie interessanti per la fioritura; specie con colorazione caratteristica durante la primavera;
– stimolazione tattile: piante con corteccia, ruvida o vellutata, con colori evidenti;
– stimolazione tattile e olfattiva; specie con infiorescenza evidente, con colori forti;
– stimolazione olfattiva: specie interessanti per il loro profumo;
– commestibilità dei frutti: con frutti che possono essere mangiati senza particolare preparazione;
– terapia occupazionale: con piante orticole o officinali coltivabili nell’orto.
Il verde salutare, le evidenze
Il “verde” fa bene alla salute? Intuitivamente l’essere immersi in un mondo naturale, fatto di essenze colorate, odorose, vive, restituisce un senso di calma e tranquillità, elementi che sicuramente sono persi nelle corsie frenetiche degli ospedali. Così come gli spazi verdi servono a interrompere e a ridurre l’impatto di colate di cemento sempre più oppressive. Come l’inedia e la noia accompagnano spesso le giornate dei pazienti ricoverati in strutture, alimentando la percezione di inutilità e la frustrazione.
I lavori scientifici presi in considerazione, che rappresentano solo alcuni tra quelli reperibili in letteratura, portano a una prima risposta positiva. Tuttavia alcune carenze metodologiche sono individuabili in alcuni lavori fra cui il disegno sperimentale, la numerosità dei pazienti considerati nello studio, la mancanza di una dichiarazione dei criteri di inclusione/esclusione etc.
Va inoltre detto che la “green therapy”, nella sua accezione più ampia, si presta a una serie di attività molto varie tra di loro. Alcuni degli interventi proposti si limitano al semplice arredamento con poster rappresentanti paesaggi bucolici, o all’arredamento con piante da appartamento inserite nelle stanze ospedaliere, alla semplice visione di un giardino, fino ad arrivare a interventi più complessi come la semina, la raccolta e la vendita di prodotti orticoli o di fiori recisi. Tutto questo ventaglio di attività comporta risorse e impegni completamente diversi, così come diversi erano le modalità e i tempi proposti e sono sicuramente differenti i risultati.
Nelle nostre RSA sono moltissimi i piccoli esempi in cui i pazienti sono coinvolti in attività di giardinaggio molto differenti tra loro. La grande variabilità, come già accennato, rappresenta un valore aggiunto a questo tipo di trattamento, se si tiene conto dell’estrema variabilità del livello di autosufficienza e di funzionalità motoria e cognitiva degli ospiti di una RSA. La possibilità di progettare interventi personalizzati con attività più o meno impegnative è indubbiamente un elemento a favore dell’ortoterapia. I risultati andrebbero confermati su popolazioni più ampie, con caratteristiche simili, stabilendo sessioni e modalità di trattamento identiche, che consentono studi riproducibili.
L’analisi statistica è migliorabile: pochi studi riportavano la significatività statistica e nessuno studio riportava i valori dell’IC (intervallo di confidenza, un parametro che fornisce informazioni riguardo alla precisione dei valori ottenuti attraverso lo studio di un campione); manca nel complesso una metodologia corretta per affermare che i risultati degli studi siano trasferibili alla popolazione reale.
Inoltre, la ricerca di laboratorio potrebbe favorire la comprensione dei meccanismi biologici che potenzialmente influenzano i risultati: intuitivamente la “green therapy” stimola la vista, il tatto, l’olfatto, il gusto, ma si ipotizzano variazioni ormonali e neurobiologiche che andrebbero approfondite e confermate (Beukeboom et al., 2012).
I risultati migliori, sia dal punto di vista aneddotico che da quello della ricerca, sono quelli ottenuti nei pazienti anziani con demenza. In questo caso, la rilevanza statistica potrebbe passare in secondo piano rispetto alla rilevanza clinica: per questi pazienti mancano terapie farmacologiche efficaci e qualsiasi intervento che possa in qualche modo controllare i sintomi più disturbanti come l’aggressività, l’agitazione, il wandering è accettabile. Inoltre spesso l’assistenza di questi pazienti si accompagna a un alto livello di stress, frustrazione e senso di impotenza da parte dei caregivers per cui la “green therapy” potrebbe fornire un supporto anche a queste persone.
Dal punto di vista della sicurezza, si sottolinea ancora il problema della tossicità delle diverse specie nei confronti di anziani con demenza. È stato anche ipotizzato che le piante da interno possano essere correlate a infezioni ospedaliere, dato che esse rappresenterebbero una potenziale fonte di batteri attraverso il terreno e l’acqua, tanto che è facile che le piante ornamentali vengano rifiutate nelle stanze di degenza dal personale sanitario; il collegamento tra infezioni e presenza di piante nelle stanze di degenza non è stata confermata dalle ricerche (Siegman-Igra et al., 1986).
Un altro aspetto importante è definire se la “green therapy” possa essere considerata una terapia alternativa a qualche trattamento farmacologico o possa assumere esclusivamente un ruolo di “complementarietà” ai trattamenti farmacologici convenzionali. Al riguardo, mancano analisi di costo-beneficio, elemento non secondario in un’ottica sempre più attenta ai costi sanitari.
La “green therapy” è una scelta terapeutica che si presta a essere praticata in ambiti molto diversi, molto versatile e variabile nelle sue espressioni e i cui risultati possono essere positivi. La differenza nelle sue espressioni rende questo tipo di terapia versatile in rapporto agli esiti e alle popolazioni che interessano. La ricerca attuale depone a favore di queste scelte, riconoscendo che il miglioramento del benessere psicologico, sociale, emotivo, possa influenzare gli esiti clinici agendo su comportamento, riabilitazione, controllo del dolore, tempi di guarigione, tono dell’umore, ecc.
Tuttavia, la metodologia degli studi è sicuramente modesta e non consente di definire con certezza il tipo di intervento e il risultato ottenibile. È auspicabile che nel futuro ricerche più ampie e controllate possano sostenere questa scelta che, sicuramente, affascina per le sue potenzialità.
* Il presente articolo rielabora la tesi di laurea in Scienze e Tecnologie Erboristiche svolta dall’Autrice presso la Facoltà di Scienze del Farmaco dell’Università degli Studi di Milano; relatore prof. Fabio Fumagalli, correlatore prof. Mario Dell’Agli.
La bibliografia completa dell’articolo è disponibile sul sito www.natural1.it
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